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2025年作為"十四五"規(guī)劃的收官之年，也是醫(yī)保改革深化落地的關(guān)鍵年。醫(yī)保改革將進一步深化，預(yù)計將推出多項政策利好，惠及患者、醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)藥企業(yè)。
/01/深化醫(yī)保支付方式改革，DRG/DIP支付方式全覆蓋
2022年，醫(yī)保支付方式發(fā)生全面變革。國家醫(yī)保局發(fā)布《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》明確從2022年到2024年底，全國所有統(tǒng)籌地區(qū)全部開展按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）/病種分值（DIP）支付方式改革工作，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)。
2025年，隨著 DRG/DIP 2.0版分組方案 的全面切換，醫(yī)保支付方式迎來全新升級。新版方案通過更精細(xì)化的疾病分組和更科學(xué)的權(quán)重調(diào)整，對169個城市的1億多條病例數(shù)據(jù)進行了統(tǒng)計分析，形成并發(fā)布了DRG/DIP2.0版分組方案，重點對重癥醫(yī)學(xué)、血液、免疫、腫瘤、燒傷、口腔頜面外科等13個學(xué)科，以及聯(lián)合手術(shù)、復(fù)合手術(shù)問題進行了優(yōu)化完善，有效回應(yīng)了臨床訴求。
到去年12月，116個統(tǒng)籌地區(qū)已經(jīng)提前上線2.0版分組方案，其余統(tǒng)籌地區(qū)也都完成了細(xì)化分組、數(shù)據(jù)測算等準(zhǔn)備工作，今年1月初按時切換分組版本。
同時，國家醫(yī)保局還要求地方建立完善特例單議、預(yù)付金、意見收集、談判協(xié)商和數(shù)據(jù)工作組等五大配套機制，促進醫(yī)療醫(yī)保改革協(xié)同。在數(shù)據(jù)工作組機制上，國家醫(yī)保局要求2025年3月底前，所有統(tǒng)籌地區(qū)的數(shù)據(jù)工作組要投入實際運作，向醫(yī)療機構(gòu)公布數(shù)據(jù)，期望與醫(yī)療機構(gòu)凝聚改革共識。目前，已有70%以上的統(tǒng)籌地區(qū)建立了預(yù)付金機制，95%以上的統(tǒng)籌地區(qū)建立完善了特例單議、意見收集、溝通協(xié)商和數(shù)據(jù)工作組機制。
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2025 年，藥品追溯碼的全面推廣成為醫(yī)藥行業(yè)監(jiān)管的重點任務(wù)。
藥品追溯碼是每盒藥品的唯一"電子身份證"，根據(jù)藥品的不同包裝，追溯碼分為3個等級，俗稱大碼（藥品最外層包裝上的追溯碼）、中碼（介于大包裝和小包裝之間的追溯碼）和小碼（標(biāo)識最小銷售包裝單元藥品的追溯碼）。
2025年，國務(wù)院辦公廳在《關(guān)于全面深化藥品醫(yī)療器械監(jiān)管改革促進醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的意見》共提出二十四條意見，其中之一就是"加強監(jiān)管信息化建設(shè)"，包括加強全鏈條藥品追溯體系建設(shè)，落實企業(yè)主體責(zé)任，逐步實現(xiàn)生產(chǎn)、流通、使用全過程可追溯等。相關(guān)工作由國家藥監(jiān)局牽頭，國家發(fā)改委、工信部、國家衛(wèi)健委、國家醫(yī)保局按職責(zé)分工負(fù)責(zé)。
藥品追溯碼的探索與推廣已近10年，此前主要停留在生產(chǎn)、流通環(huán)節(jié)，隨著更多部門加入，生產(chǎn)、流通、使用的全過程才逐步被打通。
1月中旬，國家醫(yī)保局召開"保障人民健康 賦能經(jīng)濟發(fā)展"新聞發(fā)布會，國家醫(yī)保局大數(shù)據(jù)中心主任付超奇在會上表示，國家醫(yī)保局正會同人社、衛(wèi)健、藥監(jiān)等部門共同研究制定文件，協(xié)同推進藥品追溯碼在醫(yī)保、工傷領(lǐng)域的全流程、全量采集和全場景應(yīng)用，努力在2025年6月底前實現(xiàn)應(yīng)采盡采、應(yīng)掃盡掃、能接盡接。
目前，多省份已發(fā)布相關(guān)政策實施情況，積極推進這一關(guān)鍵監(jiān)管舉措的落地。截至2月22日，國家醫(yī)保信息平臺累計歸集追溯碼219.36億條，覆蓋全國31個?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團。通過大數(shù)據(jù)和智能監(jiān)管手段，查處了一批倒賣藥品、串換藥品等違法違規(guī)行為。
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/03/醫(yī)保違規(guī)自查自糾成常態(tài)
2024年，醫(yī)保飛檢遵循"四不兩直"的方針，在全國范圍內(nèi)鋪開，2025年則要求定點醫(yī)藥機構(gòu)先進行自查自糾，并且進一步擴大自查自糾的主體，從定點醫(yī)療機構(gòu)延伸至定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店兩類主體，自查自糾的范圍也從此前的6個增加至9個，新增腫瘤、麻醉、重癥醫(yī)學(xué)3個領(lǐng)域。
按照規(guī)定，2025年3月底前，各級醫(yī)保部門需根據(jù)本地梳理的問題清單，組織轄區(qū)內(nèi)所有定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店，對2023-2024年醫(yī)?；鹗褂们闆r開展自查自糾，從4月起，國家醫(yī)保局開始對全國范圍內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)自查自糾情況進行飛檢，對自查自糾不認(rèn)真、弄虛作假的定點醫(yī)藥機構(gòu)將從嚴(yán)處理。
為"監(jiān)管到人""處罰到人"，國家醫(yī)保局聯(lián)合國家衛(wèi)健委、國家藥監(jiān)局發(fā)布《關(guān)于建立定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見》，將醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員納入監(jiān)管范圍，比如在執(zhí)行藥品集采政策中，公立醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)人員無正當(dāng)理由超過要求使用高價非中選產(chǎn)品，被醫(yī)保部門通報的，將會扣除1-3分、欺詐騙保的直接記12分，一個自然年度內(nèi)記分達(dá)到9分的，將暫停其醫(yī)保支付資格1-6個月，一個自然年度記分達(dá)到12分的，將終止醫(yī)保支付資格，1-3年內(nèi)不得再次登記備案，終止期內(nèi)所提供服務(wù)發(fā)生的醫(yī)保費用將不予結(jié)算。
根據(jù)文件規(guī)定，2024年為政策實施準(zhǔn)備期，從2025年正式實施，三年內(nèi)全面鋪開。從各地政策落地看，部分省份（如河北、湖南、四川等）已率先制定地方細(xì)則，預(yù)計之后將有更多省份跟進。
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/04/探索制定丙類藥品目錄，健全"1+3+N"多層次醫(yī)療體系
國家醫(yī)保局召開的2025年全國醫(yī)療保障工作會議上，首次提出制定丙類目錄。在1月17日國家醫(yī)保局召開的"保障人民健康 賦能經(jīng)濟發(fā)展"新聞發(fā)布會上，進一步明確了丙類目錄的制定與國談同步進行，重點納入符合條件的創(chuàng)新藥。
丙類目錄藥品在進院管理上享受與基本醫(yī)保目錄甲乙類藥品相同的政策待遇。對國家醫(yī)保談判藥品和丙類目錄藥品實行直接掛網(wǎng)。丙類目錄藥品不計入基本醫(yī)保自費率指標(biāo)和集采中選可替代品種監(jiān)測的范圍，相關(guān)病例原則上不納入按病種付費范圍，實行按項目付費。
我國基本醫(yī)保藥品目錄分為甲類藥品、乙類藥品，甲類藥品為臨床治療必需、使用廣泛、價格較低的藥品；乙類藥品為療效確切但價格較高的藥品；丙類目錄是我國醫(yī)保藥品目錄體系的補充，主要聚焦創(chuàng)新程度高、臨床價值大、患者獲益顯著但超出基本醫(yī)保"?；?功能定位、暫時無法納入醫(yī)保目錄的藥品。這類藥品通常價格較高，包括高值創(chuàng)新藥、新型特效藥等。
一位長期研究惠民保的學(xué)者王韞之（化名）表達(dá)了一些關(guān)于丙類目錄的篩選原則。她表示，"丙類目錄應(yīng)當(dāng)會參考各地惠民保特藥目錄的使用和需求數(shù)據(jù)，側(cè)重于選擇臨床價值高、創(chuàng)新性強的高值藥品。"另一方面，國談的評審環(huán)節(jié)已經(jīng)篩選出了一批有臨床價值、創(chuàng)新價值的高值創(chuàng)新藥。制定丙類目錄時，或?qū)?yōu)先考慮國談中通過了形式審查及專家評審，卻在最終談判中遺憾離場的這一批藥品，例如年治療費用遠(yuǎn)高于國談基準(zhǔn)線的CAR-T療法。
首版丙類目錄即將發(fā)布，藥品目錄將涵蓋多少種藥品呢？一位長三角地區(qū)的健康險學(xué)者曾提出，丙類目錄納入十余種藥品較為合適。
表：2025年1月特藥TOP30排行：
為健全"1+3+N"多層次醫(yī)療保障體系，促進商業(yè)健康保險發(fā)展，減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)，國家醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人在多個會議上均表示要探索制定統(tǒng)一的丙類藥品目錄。同時明確在使用范圍上，國家醫(yī)保局將積極引導(dǎo)支持惠民型商業(yè)健康保險將丙類目錄納入保障范圍，并且其他符合規(guī)定的商業(yè)健康保險也可以使用丙類目錄。
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/05/醫(yī)療服務(wù)價格立項指南加速印發(fā)，深化醫(yī)療服務(wù)價格規(guī)范和治理
醫(yī)療服務(wù)價格項目是醫(yī)療機構(gòu)提供診療服務(wù)的計價單元，由于此前按照屬地化管理，導(dǎo)致各省之間項目數(shù)量、內(nèi)涵以及價格差異均較大，國家醫(yī)保局通過編制立項指南，將原來地方醫(yī)療服務(wù)價格項目進行統(tǒng)一和規(guī)范。
按照國家醫(yī)保局規(guī)劃，醫(yī)療服務(wù)價格改革將以"三步"推進：2024年底，編制好覆蓋大部分學(xué)科領(lǐng)域的立項指南，基本完成頂層設(shè)計；2025年第三季度前，各省做好落地；各地試運行2-3年之后，適時推出新版全國醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范目錄。
截止3月3日，國家醫(yī)保局官網(wǎng)共發(fā)布24項立項指南，部分省份已落地實施8-10項，如河北省、湖南省已發(fā)文落地8項、內(nèi)蒙古已發(fā)文落實9項、山西省已發(fā)文落實10項立項指南。
另外，2024年，國家醫(yī)保局針對高價醫(yī)療服務(wù)項目，通過大數(shù)據(jù)篩查，已開展兩批項目價格規(guī)范治理，第一批涵蓋4個檢驗項目、第二批涵蓋10個檢驗項目；2月21日，國家醫(yī)保局發(fā)函，向各地通報中心靜脈給藥價格綜合治理成果，涉及輸液港（PORT）、經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈導(dǎo)管（PICC）和中心靜脈置管（CVC）直接減輕群眾負(fù)擔(dān)，于2025年1月1日起陸續(xù)執(zhí)行新的價格政策。
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/06/職工醫(yī)保個人賬戶跨省支付試點擴大
2024年12月2日，國家醫(yī)療保障局啟動醫(yī)保個人賬戶跨省共濟改革，9個省份31個統(tǒng)籌區(qū)開展"醫(yī)保錢包"試點工作。
國家醫(yī)保局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，截至2025年2月4日已有14個?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）的117個統(tǒng)籌區(qū)開通醫(yī)保錢包，其中河北、河南、安徽、西藏、四川、湖北6個省級醫(yī)保部門在全省（自治區(qū)）域范圍內(nèi)全面開通醫(yī)保錢包。
2025年，試點范圍將逐步擴大，更多職工醫(yī)保個人賬戶可跨省支付近親屬的居民醫(yī)保和就醫(yī)購藥費用。
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國家組織藥品和高值醫(yī)用耗材集中帶量采購將常態(tài)化，覆蓋更多品種，包括化學(xué)藥、生物藥、中成藥和高值耗材。相比于以往明確提出"開展新批次國家組織藥品耗材集采"，國家醫(yī)保局在2025年的工作規(guī)劃中表示"常態(tài)化制度化開展國家組織和地方牽頭的藥品耗材集采"，并引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)先使用質(zhì)優(yōu)價宜的中選產(chǎn)品。
2025年是"十四五"收官之年，第十批國采中選結(jié)果預(yù)計將在今年4月落地，目前，我國已開展了10批11輪國家組織的藥品集采，共納入累計成功采購435種藥品。國采通過規(guī)則革新，推動從 "低價導(dǎo)向" 向 "優(yōu)質(zhì)優(yōu)價"轉(zhuǎn)型 ，同時打擊投機行為、保障供應(yīng)穩(wěn)定。
表：歷次國采規(guī)則調(diào)整：
加上湖北牽頭的中成藥省際聯(lián)盟采購、廣東牽頭的易短缺和急搶救藥省際聯(lián)盟采購、江西牽頭的干擾素省際聯(lián)盟采購等大量地方集采，"十四五"全民醫(yī)療保障規(guī)劃中"到2025年各?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）國家和省級藥品集中帶量采購品種達(dá)500個以上"的目標(biāo)已基本提前完成。
今年初，國務(wù)院辦公廳在《關(guān)于全面深化藥品醫(yī)療器械監(jiān)管改革促進醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的意見》中提出，將仿制藥質(zhì)量和療效一致性評價逐步擴展至滴眼劑、貼劑、噴霧劑等劑型。此前，化藥集采主要集中在口服固體劑型和注射劑，隨著一致性評價的拓展，更多劑型有望被納入集采。
2025年工作部署中，國家醫(yī)保局指出要在堅持基本醫(yī)保"?；?的前提下，將更多新藥好藥納入醫(yī)保目錄，真支持創(chuàng)新、支持真創(chuàng)新。同時探索創(chuàng)新藥的多元支付機制，研究探索形成丙類藥品目錄，并逐步擴大至其他符合條件的商業(yè)健康保險。
此外，在近期舉辦的記者會，國家醫(yī)保局介紹： 廣泛了解藥品接受日常監(jiān)管情況，將存在較高質(zhì)量風(fēng)險的產(chǎn)品排除在集采之外。對于預(yù)計投標(biāo)企業(yè)數(shù)量超過一定規(guī)模、競爭比較激烈的品種，提前進行強競爭預(yù)警，提示企業(yè)慎重決策，科學(xué)投標(biāo)，理性報價。
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